Çocuk ve Yetişkinlerde Ameliyatsız ASD Kapatma

Çocuk ve yetişkinlerde ameliyatsız ASD kapatma, kalbin kulakçıkları arasındaki uygun yapıdaki açıklığın damar yoluyla ilerletilen bir cihazla kapatılmasıdır. Genellikle kasık toplardamarından girilerek uygulanır; göğüs kafesinin açılması gerekmez. Ancak her ASD bu yöntemle kapatılamaz. Açıklığın tipi, çevresindeki dokular, kalbin sağ tarafına bindirdiği yük ve akciğer damarlarının durumu birlikte değerlendirilerek tedavi kararı verilir.

ASD, "atriyal septal defekt" ifadesinin kısaltmasıdır. Halk arasında kalpte delik olarak bilinen doğumsal kalp hastalıklarından biridir. Bazı küçük açıklıklar yalnızca takip gerektirirken, kalpte belirgin yük oluşturan açıklıkların kapatılması gerekebilir. Tedavinin amacı sadece deliği kapatmak değil, açıklığa bağlı anormal kan geçişini azaltarak kalbin üzerindeki yükü hafifletmektir.

Çocuklarda ve yetişkinlerde uygulanan yöntemin temel prensibi benzerdir. Bununla birlikte, işlem zamanlaması, anestezi planı ve eşlik eden hastalıkların değerlendirilmesi yaş grubuna göre değişir. "Ameliyatsız" ifadesi, işlemin açık kalp ameliyatı gerektirmediğini anlatır; hazırlık, hastane izlemi ve sonrasında kontrol gerektiren bir girişimdir.

ASD, kalbin üstteki iki odacığı olan sağ ve sol kulakçık arasındaki duvarda bulunan açıklıktır. Bu açıklıktan çoğunlukla sol kulakçıktaki kan sağ kulakçığa geçer. Böylece kalbin sağ tarafına ve akciğerlere normalden fazla kan gönderilir. Uzun süreli ve belirgin kan geçişi, sağ kalp boşluklarında genişlemeye yol açabilir. Bu durum her hastada aynı derecede yük oluşturmaz. Küçük bir açıklık kalbin çalışmasını belirgin biçimde etkilemeyebilir. Daha büyük veya önemli miktarda kan geçişine neden olan açıklıklar ise zamanla egzersiz kapasitesini ve kalp işlevlerini etkileyebilir.

ASD doğuştan bulunmasına rağmen çocuklukta belirti vermeyebilir. Bazı kişilerde tanı, yetişkinlik döneminde başka bir nedenle yapılan muayene veya ekokardiyografi sırasında konur. Geç tanı konulması, açıklığın sonradan oluştuğu anlamına gelmez.

ASD bulunan çocukların önemli bir bölümü belirgin şikâyet yaşamaz. Tanı bazen rutin muayenede kalpte üfürüm duyulması üzerine konur. Açıklığın etkisine ve eşlik eden sorunlara göre hareket sırasında çabuk yorulma veya büyümenin beklenenden yavaş olması görülebilir. Belirti bulunmaması, kalpte yük oluşmadığını tek başına göstermez.

Yetişkinlerde aşağıdaki yakınmalar gündeme gelebilir:

Bu belirtiler ASD'ye özgü değildir. Kansızlık, akciğer hastalıkları ve farklı kalp sorunları da benzer yakınmalara neden olabilir. Şikâyetlerden hareketle tanı koymak yerine, muayene ve kalp incelemelerinin birlikte değerlendirilmesi gerekir.

Her ASD'nin kapatılması gerekmez. Kalbin sağ tarafında genişlemeye neden olmayan, önemli kan geçişi oluşturmayan küçük açıklıklar takip edilebilir. Buna karşılık sağ kalp boşluklarında hacim yükü meydana getiren açıklıklar, kişi belirti yaşamasa bile kapatma açısından değerlendirilir. Karar yalnızca deliğin milimetre cinsinden büyüklüğüne dayanmaz.

Ekokardiyografide açıklığın yanında sağ karıncığın boyutu ve kan akımının özellikleri incelenir. Gerektiğinde akciğerlere giden kanın vücuda giden kana oranı hesaplanır. Bu oran, açıklığın dolaşım üzerindeki etkisini anlamaya yardımcı olur. Tedavi görüşmesinde "Deliğin çapı kaç?" sorusunun yanında "Kalbin sağ tarafını büyütüyor mu?" ve "Kapatmanın beklenen yararı nedir?" sorularının da yanıtlanması önemlidir. Anatomik ölçümler, dolaşım bulguları ve hastanın genel durumu birlikte ele alınır.

Damar yoluyla cihaz kullanılarak kapatma, en sık sekundum ASD adı verilen tipte uygulanır. Bu açıklık, kulakçıklar arasındaki duvarın orta bölümünde bulunur. Cihazın güvenli biçimde yerleşebilmesi için açıklığın boyutunun ve çevresindeki destek dokularının uygun olması gerekir.

Primum ASD, kalbin alt kulakçık bölgesine yakın yerleşir ve kapak sorunlarıyla birlikte bulunabilir. Sinüs venozus tipi açıklıklara ise akciğer toplardamarlarının anormal bağlantıları eşlik edebilir. Bu hastalarda standart ASD kapatma cihazı uygun olmayabilir ve cerrahi tedavi gerekebilir.

Bazı sinüs venozus defektlerinde özel kateter yöntemleri seçilmiş hastalar için değerlendirilebilir. Ancak bu yaklaşım, standart sekundum ASD kapatmayla aynı işlem değildir. Dolayısıyla raporda yalnızca "ASD" yazması, kişinin cihazla kapatmaya uygun olduğunu göstermez.

Çocuklarda işlem zamanı; açıklığın kalbe etkisi, çocuğun kilosu, belirtileri ve eşlik eden hastalıkları dikkate alınarak belirlenir. Belirgin sağ kalp yükü oluşturan ve kendiliğinden kapanması beklenmeyen uygun açıklıklar sıklıkla okul öncesi dönemde kapatma açısından değerlendirilir. Ancak bütün çocuklar için geçerli tek bir yaş sınırı yoktur.

Büyüme sorunları, belirgin yakınmalar veya başka kalp-akciğer hastalıkları bulunan çocuklarda daha erken müdahale gerekebilir. Küçük ve kalpte yük oluşturmayan açıklıklarda ise izlem tercih edilebilir. Cihazın boyutu ile çocuğun kalp ve damar yapılarının uyumu da önem taşır.

Çocuk Kardiyoloji Uzmanı Prof.Dr. Cansaran Tanıdır, ile yapılacak değerlendirmede, açıklığın kendiliğinden kapanma ihtimali, sağ kalpte oluşturduğu yük ve müdahale için uygun zaman görüşülebilir. Ailenin yalnızca açıklığın büyüklüğünü değil, tedavi kararının nedenini de anlaması gerekir.

Yetişkinlerde ASD kapatma kararı, açıklığın kalpte oluşturduğu hacim yükü ve kapatmanın beklenen yararı üzerinden verilir. Sağ kalp boşluklarında genişleme, önemli soldan sağa kan geçişi ve egzersiz kapasitesinde azalma değerlendirmede önemlidir. Akciğer damar basınçları ve damar direnci de tedavinin güvenliğini belirleyen temel unsurlardır.

İleri yaşta tanı alan kişilerde kalbin sol tarafının doluş özellikleri ayrıca incelenir. Bazı hastalarda açıklığın kapatılması, sol kalpteki basınçları artırabilir. Bu nedenle gerekli görülen durumlarda kateterle ölçüm veya geçici balon kapatma testi yapılabilir.

Girişimsel Kardiyoloji Uzmanı Prof.Dr. Kadriye Kılıçkesmez, ile yapılacak tedavi değerlendirmesinde, cihazla kapatmaya anatomik uygunluk, akciğer damarlarının durumu ve eşlik eden kalp hastalıklarının karara etkisi ele alınabilir. Yetişkin doğumsal kalp hastalıkları deneyimi bulunan ekiplerin katkısı, özellikle karmaşık durumlarda önemlidir.

Akciğer tansiyonunun yüksek olması, ASD'nin her durumda kapatılabileceği veya kapatılamayacağı anlamına gelmez. Basınç yükselmesinin nedeni, akciğer damar direnci ve kan geçişinin yönü araştırılır. Geri dönüşümsüz ileri akciğer damar hastalığında açıklığın kapatılması zararlı olabilir. Bu hastalarda karar uzmanlaşmış ekipler tarafından verilmelidir.

Pulmoner hipertansiyon şüphesinde kalp kateterizasyonuyla basınçlar ve damar direnci ölçülebilir. Bazı seçilmiş hastalarda hedefe yönelik tedaviler sonrasında kapatma olasılığı yeniden değerlendirilebilir. Ancak bu yaklaşım bütün hastalar için uygun değildir.

Özellikle kan geçişinin yön değiştirdiği ve morarmanın geliştiği Eisenmenger fizyolojisinde standart kapatma yaklaşımı uygulanmaz. Burada açıklık, dolaşımın daha karmaşık bir parçası hâline gelmiştir. Tedavi amacı ve seçenekleri buna göre düzenlenir.

Ameliyatsız ASD kapatma öncesinde açıklığın yapısı ve dolaşıma etkisi ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Ekokardiyografi temel incelemedir. Hastanın yaşına, görüntü kalitesine ve ek bulgulara göre yemek borusundan ekokardiyografi, başka görüntüleme yöntemleri veya kalp kateterizasyonu gerekebilir.

İncelemelerde şu sorulara yanıt aranır:

Kan testleri, elektrokardiyografi ve anestezi değerlendirmesi de hazırlığın parçası olabilir. Önceki tetkiklerin işlem ekibiyle paylaşılması önemlidir. İlk incelemede uygun görünen bir açıklık için bile, ayrıntılı görüntüleme sonrasında tedavi planı değişebilir.

İşlem kalp kateterizasyonu laboratuvarında gerçekleştirilir. Genellikle kasıktaki toplardamardan girilerek ince kateterler kalbe ilerletilir. Açıklığın ölçümleri ve çevre yapılar kontrol edildikten sonra uygun kapatma cihazı seçilir. İşlem boyunca görüntüleme yöntemleriyle kateterlerin ve cihazın konumu izlenir.

Kapatma cihazı kateter içinden açıklığa taşınır. Kullanılan modele göre cihazın iki tarafı, kulakçıklar arasındaki duvarın iki yüzüne yerleşerek açıklığı örter. Cihaz serbest bırakılmadan önce duruşu, sağlamlığı ve çevre yapılara etkisi değerlendirilir.

Konumun uygun olmadığı görülürse cihaz bırakılmadan geri alınabilir veya farklı bir yaklaşım seçilebilir. Güvenli yerleşim sağlandıktan sonra taşıyıcı sistem çıkarılır. Kasıktaki giriş yeri kontrol edilerek hasta izleme alınır. Çocuklarda kalp büyüdükçe cihazın rutin olarak değiştirilmesi beklenmez. Uygun cihaz seçimi ve sonraki kontroller, bu nedenle işlemin önemli parçalarıdır.

Çocuklarda hareketsizliğin sağlanması ve işlemin güvenli yürütülmesi için çoğunlukla genel anestezi veya uygun derin sedasyon kullanılır. Yetişkinlerde anestezi yöntemi, görüntüleme tekniğine ve hastanın özelliklerine göre değişebilir. Genel anestezi ya da sedasyonla birlikte lokal uyuşturma tercih edilebilir.

Yemek borusundan ekokardiyografi kullanılması, anestezi planını etkileyebilir. İşlem boyunca kalp ritmi, solunum, tansiyon ve oksijen düzeyi izlenir. Aç kalınması gereken süre sağlık ekibi tarafından bildirilir. Özellikle çocuklarda yiyecek, süt ve berrak sıvılar için farklı süreler söz konusu olabileceğinden, ailelerin kendilerine verilen talimata uyması gerekir.

Kullanılan bütün ilaçlar, bilinen alerjiler ve önceki anestezi sorunları işlem ekibine bildirilmelidir. Kanın pıhtılaşmasını etkileyen ilaçların devamı veya düzenlenmesi kişisel olarak planlanır. Hasta kendi kararıyla ilaç bırakmamalı ya da yeni ilaç başlamamalıdır.

Yakın zamanda gelişen ateş, enfeksiyon veya genel durum değişikliği de paylaşılmalıdır. Yetişkinlerde gebelik olasılığı, kateterizasyon sırasında kullanılan görüntüleme yöntemleri nedeniyle önceden belirtilmelidir. Hastaneye gelirken önceki raporların ve ilaç listesinin hazır olması yararlıdır. Taburculuk sonrasında ulaşım ve ilk günlerde destek ihtiyacı da önceden planlanabilir. Hazırlık talimatlarının anlaşılmadığı noktalar işlemden önce sağlık ekibiyle netleştirilmelidir.

Uygun hastalarda kateterle ASD kapatma, açık ameliyat gereksinimini ortadan kaldırabilen bir yöntemdir. Bununla birlikte, girişim ve anesteziye bağlı riskler taşır. Kasıktaki giriş yerinde morarma veya kanama, ritim değişiklikleri ve cihazın konumuyla ilgili sorunlar görülebilir.

Daha seyrek fakat önemli komplikasyonlar arasında şunlar bulunur:

Risk düzeyi açıklığın anatomisine, cihazın özelliklerine ve hastanın sağlık durumuna göre değişir. Bazı kişilerde işlem sırasında anatomik uygunluğun yeterli olmadığı anlaşılabilir ve cihaz yerleştirilmeden işlem sonlandırılabilir. Böyle bir durumda kapatma yönteminin yeniden planlanması gerekir.

Komplikasyonsuz işlemlerden sonra hastalar sıklıkla bir gece hastanede izlenir. Ancak yatış süresi çocuğun yaşı, eşlik eden hastalıklar ve işlem sonrasındaki bulgulara göre uzayabilir. Taburculuk öncesinde cihazın konumu ve kalbin durumu kontrol edilir. İlk saatlerde kasıktaki giriş yerinin kanamaması için yatak istirahati gerekebilir. Anestezinin etkisi geçtikten sonra beslenme ve hareket, sağlık ekibinin yönlendirmesiyle başlatılır.

Taburculukta giriş yerinin bakımı, ilaçlar, hareket kısıtlamaları ve kontrol randevuları açıklanmalıdır. Hastaneden çıkmış olmak, cihazın çevresindeki iyileşmenin tamamlandığı anlamına gelmez. Bu nedenle ilk döneme ait öneriler ve sonraki kontroller önem taşır.

Okula ve işe dönüş süresi, kişinin toparlanmasına ve günlük faaliyetlerin yoğunluğuna bağlıdır. Hafif günlük aktivitelere dönüş genellikle büyük ameliyatlara göre daha kısa sürer. Ancak ağır kaldırma, yoğun egzersiz ve temas sporları için ayrı değerlendirme gerekir. Çocuklarda beden eğitimi dersi, hareketli oyunlar ve spor antrenmanları için yazılı öneri alınması yararlıdır. Yetişkinlerde masa başı işle ağır fiziksel iş aynı şekilde değerlendirilmez.

İlk dönemde kasıktaki giriş yerini zorlayan aktivitelerden kaçınılır. Sonrasında hareket düzeyi kademeli artırılabilir. Uzun vadeli spor uygunluğu ise cihazın yanında ritim, akciğer basıncı ve kalp işlevlerine göre belirlenir. Her hastaya aynı süreyi vermek doğru değildir.

Cihaz üzerinde pıhtı oluşma riskini azaltmak amacıyla belirli süre antiplatelet ilaç tedavisi verilebilir. İlaç seçimi ve kullanım süresi hastanın yaşına, cihazına ve diğer sağlık özelliklerine göre düzenlenir. Çocuklarda ilaç uygulaması erişkinlerle aynı şekilde yapılmaz. Kullanım sırasında olağan dışı kanama veya ilaçla ilgili sorun yaşanırsa sağlık ekibine başvurulmalıdır. İlaçların erken bırakılması ya da dozlarının değiştirilmesi kişisel kararla yapılmamalıdır.

Cihazla kapatma sonrasındaki ilk altı ayda belirli girişimsel diş işlemleri öncesinde endokardit koruması için antibiyotik gerekebilir. Cihaz çevresinde kalan açıklık gibi durumlar önerinin süresini etkileyebilir. Bu, her diş muayenesinde veya sürekli antibiyotik kullanılması anlamına gelmez. Diş hekimine kalpte kapatma cihazı bulunduğu bildirilmelidir. Düzenli ağız bakımı ve diş sorunlarının tedavisi de önemlidir.

Özellikle bebeklikte saptanan bazı küçük sekundum ASD'ler zamanla küçülebilir veya kapanabilir. Ancak bu olasılık bütün açıklıklar için geçerli değildir. Açıklığın tipi, büyüklüğü ve takipteki değişimi önemlidir. Kendiliğinden kapanma beklentisi bulunan çocuklarda da kontrol gerekir; değerlendirme yalnızca belirtilerin olup olmamasına dayanmaz.

ASD ve PFO farklı yapılardır. ASD, kulakçıklar arasındaki duvarda doku eksikliğine bağlı açıklıktır. PFO ise doğum öncesinde normal olarak bulunan geçişin doğum sonrasında tam kapanmamasıyla ilişkilidir. Her ikisi de halk arasında kalpte delik şeklinde anlatılabilir; ancak dolaşıma etkileri ve kapatma gerekçeleri aynı değildir.

ASD'yi kapatan bir ilaç tedavisi yoktur. İlaçlar, eşlik eden ritim sorunlarını veya diğer klinik durumları yönetmek için kullanılabilir. Küçük bir açıklığın kendiliğinden kapanması ise ilaç etkisinden farklıdır. Kapatma gereksinimi bulunan hastalarda anatomik uygunluğa göre kateter yöntemi veya cerrahi değerlendirilir.

Yaygın kullanılan ASD kapatma cihazları kalpte kalıcı olarak bırakılır. Zamanla cihazın üzeri kişinin kendi dokusuyla örtülür. Genellikle rutin olarak çıkarılması veya değiştirilmesi planlanmaz. Bununla birlikte cihazın konumu, kalan kan geçişi ve kalp üzerindeki etkisi kontrol edilir. Hasta cihaz bilgilerini içeren belgeleri saklamalıdır.

MR uygunluğu, yerleştirilen cihazın modeline ve üreticinin belirlediği koşullara göre değerlendirilir. Kalpte cihaz bulunması, bütün MR incelemelerinin yasak olduğu anlamına gelmez. Randevu sırasında cihazın varlığı bildirilmelidir. Cihaz kartı veya işlem raporu radyoloji ekibiyle paylaşılmalı, inceleme öncesinde güvenlik koşulları doğrulanmalıdır.

Kapatma sonrasında da kontrol gerekir. Erken dönemde cihazın yerleşimi ve kalan açıklık değerlendirilir. Daha sonraki takiplerde kalbin sağ tarafının boyutu, işlevleri ve ritim sorunları incelenebilir. Kontrollerin sıklığı hastaya göre değişir. Özellikle yetişkinlikte kapatılan açıklıklarda, önceden oluşmuş sorunların ayrıca izlenmesi gerekebilir.

Yeni başlayan şiddetli göğüs ağrısı, belirgin nefes darlığı, bayılma veya ani güçsüzlük acil değerlendirme gerektirir. Kasıktaki giriş yerinde durmayan kanama ya da hızla büyüyen şişlik de önemlidir. Yüksek ateş, giriş yerinde akıntı veya uzun süren belirgin çarpıntı gelişirse sağlık ekibiyle gecikmeden iletişim kurulmalıdır.

Bu içerik genel bilgilendirme amacı taşır. Tanı ve tedavi için kişisel sağlık durumunuzu değerlendirebilecek bir hekime başvurmanız gerekir.

YAZIYI PAYLAŞ